Vážení rodiče, prosím, vyplňte tento formulář podle toho, jak se vaše dítě obvykle chová. Snažte se, prosím, odpovědět na všechny otázky. Pokud se dané chování vyskytuje zřídka (např. jste si ho všimli jen jednou či dvakrát), odpovězte, prosím, jako by se vaše dítě takto nechovalo.
 
Vámi zadané odpovědi a výsledky screeningu nejsou ukládány ani archivovány. Po vyplnění testu je odeslán výsledek na Váš zadaný e-mail a na e-mail pana doktora.
 
Pro správné vyhodnocení je nutné vyplnit všechny pole a otázky.
 
 
1. Má dítě potěšení z houpání, z toho, když ho pohupujete na kolenou atd.? Ano
Ne
2. Projevuje dítě zájem o jiné děti? Ano
Ne
3. Vylézá dítě rádo na věci, jako na schůdky atd.? Ano
Ne
4. Baví dítě hra typu „kuk-kukuč“ či na schovávanou? Ano
Ne
5. Napodobuje dítě někdy například telefonování, péči o panenku nebo jinou činnost? Ano
Ne
6. Používá dítě někdy svůj ukazováček k tomu, aby ukázalo, že něco požaduje? Ano
Ne
7. Užívá dítě někdy ukazováček k tomu, aby ukázalo, že má o něco zájem? Ano
Ne
8. Dokáže si dítě správně hrát s drobnými hračkami (např. kostkami nebo autíčky), aniž by je bralo do úst, obracelo mezi prsty nebo jimi házelo? Ano
Ne
9. Přináší dítě někdy předměty, aby vám něco ukázalo? Ano
Ne
10. Dívá se vám dítě do očí déle než jednu, dvě vteřiny? Ano
Ne
11. Jeví se dítě být někdy přecitlivělé na hluk? (např. zacpává si uši) Ano
Ne
12. Usmívá se dítě v odpovědi na váš obličej nebo váš úsměv? Ano
Ne
13. Napodobuje vás dítě (např. když uděláte nějakou grimasu?) Ano
Ne
14. Odpoví dítě na své jméno, když ho zavoláte? Ano
Ne
15. Ukážete-li na hračku přes místnost, podívá se dítě nani? Ano
Ne
16. Chodí vaše dítě? Ano
Ne
17. Dívá se dítě na věci, na které se díváte vy? Ano
Ne
18. Dělá dítě neobvyklé pohyby prsty blízko svého obličeje? Ano
Ne
19. Snaží se dítě upoutat vaši pozornost nato, co právě dělá? Ano
Ne
20. Přemýšleli jste někdy nad tím, není-li dítě hluché? Ano
Ne
21. Rozumí dítě tomu, co lidé říkají? Ano
Ne
22. Zírá dítě někdy do prázdna, nebo jen tak bez cílně popochází? Ano
Ne
23. Podívá se dítě na váš obličej, aby zjistilo vaši reakci, když se setká s něčím neobvyklým? Ano
Ne